从一例医案看经方与时方辨证的巨大差异
本文来自于经方家赵俊欣先生的《金匮要略点睛》一书。
某年轻医师领来一个患者，并把他治疗该患者的病历资料给我。这是个女患者，足趾甲往肉中生长，致足趾疼痛难忍，甲沟处用剪刀剥离过的地方有时渗血。该医师对患者的治疗过程是这样的：
5月3日第一诊：脉细，舌根苔腻，舌质淡红，无力，纳差，无食欲，面色不华，足趾疼痛，走路蹒蹒跚。
处方一：*芪60g，肉桂（后入）6g，当归15g，白芍9g，川芎9g，熟地*9g，砂仁（后入）20g，人参9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，枸杞15g，龙眼肉15g，金银花18g，连翘9g，路路通9g，穿山甲（炮）9g，半夏（制）9g，苍术9g，水煎服。7剂。
处方二：蜂房炭60g，乳香30g，没药30g，*柏30g，乌梅炭60g，共粉碎成粉状，每日取适量，用凡士林膏调敷甲沟部位。
5月10日第二诊：脉较前有力，面色好转，其他情况没有变化。
处方一：当归30g，*芪g，陈皮9g，金银花18g，连翘9g，皂角刺12g，丝瓜络30g，王不留行（炒）40g，穿山甲（炮）9g，一口钟20g，元胡索20g，炒三仙各9g，水煎服。7剂。
处方二：用一诊处方二。
5月18日第三诊：纳呆，体无力，足趾疼痛较前重，失眠，舌苔腻，脉模糊。
处方：制半夏60g，茯苓g，菖蒲20g，酸枣仁（炒）60g，苍术30g，远志9g，全蝎20g，蜈蚣6条，元胡索30g，甘草9g，水煎服。7剂。
5月20日第四诊：昨日晕厥一次，求出诊。脉欲绝，出汗多，手足冷。
处方：四逆、生脉注射液（静滴）。
5月22日第五诊：脉可触见，汗收肢温，足趾疼疼痛等如前。思前想后，感到一诊立法处方较妥。
处方一：用一诊处方一去苍术，加佛手、香橼各9g。7剂。
处方二：用一诊处方二。
5月29日第六诊：虽然没有疗效可说，但没有出现不良反应，应是辨证正确。
处方一：用五诊处方一，加鸡血藤30g。7剂。
处方二：用一诊处方二。
6月4日第七诊：足趾疼痛如前，主诉腹胀满，纳呆严重，蜷卧在床上，每当足趾疼得厉害时直蹬脚。屡进煎剂效果均不理想，医患都无奈，处成药观察。成药方便服用。
处方一：香砂养胃丸，按说明书服法服用。
处方二：小金丸，按说明书服法服用。
6月22日第八诊：无明显疗效，但没有出现不良反应。
我看过其既往病历资料后，为该患者进行诊察。脉细欲绝，舌苔白，舌质淡红，腹壁软弱，向腹深部探查时见腹直肌拘急，此为厥阴病阴阳俱虚证，方证属小建中汤证，处方：桂枝45g，白芍90g，甘草45g，生姜45g，大枣12枚，胶饴（烊化）g，水煎，分3次于早中晚温服。7剂。每日1剂。患者服1剂，腹中舒适，食欲好；服3剂，身体有力；服完7剂，足趾不再疼痛，行走自如，面色华，遂停药。3个月后相遇，她说停药后，足趾甲再没有往肉里生长。
按：医生对病人诊疗无误而获效，有时随着病情的转化，会随证转方，或者证变而方药亦变，或者只对原方剂量予以调整。但是，医术不成熟的医生，其转方，大多时候不是确需随证转换，而是缘于诊疗失误或者在诊疗上不能够切中肯綮，甚者迷假失真，或者舍本逐末，因此出现一诊、二诊、三诊、四诊……乃至十诊、十几诊的过程，往往自以为是善于随机应变，还沾沾自喜地写成医案向人炫示，其实在高手看来不过是在隔靴搔痒，或者绕圈子、瞎折腾而已。技艺高超的医者，面对患者，尽管见其病状、证情纷杂，但诊断时却能够光照迷雾、直见本质、抓住症结，治疗必能精当准确，一针见血地将疾病于一二诊即解除。
……（中间省略，原文非常精彩）
《金匮要略》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦中失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”该条文中“悸，衄，腹中痛，梦中失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”为副证，亦即或然证。本条文为倒装句，当如是读：“悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，若虚劳里急者，小建中汤主之。”古文法将“虚劳里急”置诸条首，示为小建中汤之主证。“里急”指腹直肌拘急，随其证情，可选用含有芍药、甘草的方剂治疗，如小建中汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大*汤、大柴胡汤等。
“虚劳里急”，则为小建中汤之主证，其特征是患者既有“里急”，又有体质虚弱、面色不佳、腹软弱无抵抗力等“虚劳”体征。我针对该女患者具有“虚劳里急”这一靶向指征，投与小建中汤，切中疾病之症结，使阳生阴长，里急解除，因之而起的指甲乖长、足趾疼痛、体倦、纳呆等副证（应激状态）亦倒戈自败。只一诊即愈。
萧易楠注：从上述医案来看，中医临证，如果只是盯着局部的症状去治，往往效果不佳，更加凸显不了中医治病的优势，还会造成大量资源的浪费。运用经方，就是全局把握，站在更高的一个层面，从阴阳自和的角度，抓住主症，一击命中，从而药到病除。
萧易楠中医师
四代业医
年硕士毕业于湖北中医学院伤寒论专业
专注于古代经典经方与日本汉方的临床实践
重视脉诊与腹诊
创办武汉慈姓中医诊所
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