病案撰写：张柏盛
图文排版：唐菲
霍奔
唐陈琴
胡莉
责任主编：赵国荣
何宜荣
九大因素可导致肝损伤，在中国虽病*性肝炎排在第1位，然而，非病*性肝炎临床亦不少见，甚至还有一些不明原因肝损伤、妊娠期肝损伤。今天推送的其中1例就是病因不明，该病例发病急骤，病情危重，经纯中医药治疗两周，谷丙转氨酶（ALT）由U/L降至U/L；谷草转氨酶（AST）由U/L降至U/L；总胆红素（TBiL）由.8μmol/L降至36μmol/L，疗效极佳，治疗一个半月，患者痊愈，随访10年未复发。另1例妊娠*疸，既往两次均因妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)而终止妊娠，此次怀孕五月余又诊断为ICP，经纯中医药间断治疗两月后喜得一子，母子平安。现将案例及取得疗效的体会推送如下，以供借鉴。（该文年发表于中医药导报）
治疗体会
1.注重中医辨证与西医辨病的关系
西医根据不同原因对肝损伤进行疾病诊断，如病*性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等，这是根据病因不同对疾病的个性认识，通常叫做“辨病”。而中医长于共性认识，通过对中医四诊信息的分析、综合，得出疾病的本质，即中医的“辨证”。如病*、药物、酒精等皆可引起*疸，中医认为多责之于湿热。案1西医病因未明，诊断亦不明确，无从对病治疗，中医则不同，其治疗体系是建立在个体化的辨证体系上，有其证，用其药，即使西医病因不明，对治疗也无大碍。案2为妊娠*疸，病情特殊，治疗较为棘手，且前两次妊娠，按照西医思维，为保母体安康，只得终止妊娠，然而用中医辨证方法则使妊娠顺利进行得到了保证。
2.异病同治的科学思维
中医在治疗疾病的过程中，有同病异治和异病同治两种思维。通过对两则医案中中医证候的分析，得出共同的病机特点，即湿热内蕴。*疸所作，多责之湿与热，论其治法，不外乎清热、化湿。赵教授在临床上治疗病*性肝炎所致的*疸，多从湿热论治，根据湿与热的孰轻孰重，选用茵陈蒿汤、茵陈四苓散或甘露消*丹等方。此辨证思路虽为病*性肝炎而设，如用之于非病*性肝炎的中医治疗，同样行之有效，充分体现了异病同治思维的科学性，这也是中医辨证论治的优势所在。
3.妊娠*疸治疗的特殊性
案2为妊娠*疸，病情特殊，首诊之时清热利湿与养血养胎并用，药后诸症不减，遂改用清热利湿之品为主，辅以增液，服后诸症皆减。胎前当禁汗、下、利小便，但*疸之治“不利小便非其治也”，故用茵陈蒿汤加苓、泽之品，再合增液汤，达到利湿不伤胎、增液不碍湿的目的，患者按此法此方加减间断治疗两月余，妊娠顺利。观其产后湿热渐化，但津伤明显，故用茵陈蒿汤合沙参麦冬汤、二至丸，加用通乳之品以善其后。患者在此之前，多次因妊娠*疸而中止妊娠，又属高龄产妇，自求助中医改服中药后，终得一子，实属不易。赵教授在整个诊治过程中，先后更方多次，祛邪以清热利湿为主，又考虑妊娠关系，祛邪的同时兼顾扶正，增液养阴安胎，祛邪又不伤胎，充分体现了辨证论治的思想。
案例赏析
案1：徐某，女，48岁。年4月15日初诊
主诉：突发目*5天、呕吐5次
现病史：自诉5天前无明显诱因出现双目微发*，小便*。当时未予重视，前天出现呕吐4次，昨天又呕吐1次，呕吐物均为胃内容物，今晨查肝功能异常，遂来门诊求治。
现症见：身目*染，乏力，恶心，口干口苦，纳差，大便溏，日行两次，小便*，夜寐差。舌质淡红，苔*腻。脉弦细数。
查：肝功能ALTU/L，ASTU/L，TBiL.8μmol/L，DBiL85.8μmol/L；甲、乙、丙、丁、戊型病*性肝炎病原学检查均示阴性，自身免疫性肝病6项阴性，亦无特殊服药史及饮酒史。
根据病史、症状体征及实验室检查，初步诊断为*疸查因，病因诊断尚不明确。根据舌、脉、症中医辨证为*疸—湿热内蕴证之湿热并重，治宜清热利湿化浊．方用甘露消*丹合茵陈蒿汤加减，处方：白蔻仁3g，藿香、茵陈、滑石、石菖蒲、*芩、连翘、浙贝、栀子、仙鹤草、旱莲草、女贞子各10g，木通、大*各6g，14剂
复诊：患者诉身目*染明显减退，呕恶已除，稍乏力，口稍干，食纳转佳，晨起尿*，大便稍溏，夜寐可。舌淡红苔腻微*，脉细数。复查肝功能ALTU/L，ASTU/L，TBiL36μmol/L，DBiL23.6μmol/L。湿热稍减，治宜于前法加用利湿之品，即前方加猪苓、泽泻各10g。患者继服18剂后复诊，诸症皆除，身目*染皆退。查肝功能仅见TBiL18.1μmol/L，DBiL10.4μmol/L，余均已复常。湿热已渐化，去利湿之品，佐以轻清宣化，祛除湿热余邪，即前方去猪苓、泽泻、仙鹤草，加芦根15g，*芩、射干各10g，薄荷6g，大*减至3g，继服14剂以巩固疗效。
年6月3日复诊，*疸尽退，肝功能正常。随访10年，患者未复发。
案2:唐某，女，29岁，已孕5月余。年11月18日初诊
主诉：身痒、目*两周
病史：自诉两周前不明原因出现身痒、目*，既往前二孕皆因身痒、*疸指数升高诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)而终止妊娠。此次妊娠已5月余，因求子心切，经人介绍前来诊治。
现症见：全身瘙痒，未见皮肤抓痕、皮疹，夜间甚，身目轻度*染。尿色深*，无口干口苦，大便调，食纳可。舌质淡红苔薄白，脉细滑数。
查：肝功能TBiL54.6μmol/L，ALT74U/L，ALPU/L，GGT47U/L；B超示宫内孕活胎，头位。
西医诊断：ICP
中医诊断：妊娠*疸—湿热内蕴证
治则：清化湿热，兼以养血
方药：茵陈蒿汤合四物汤加减，茵陈10g，栀子10g，大*3g，金钱草10g，海金沙10g，当归10g，白芍10g，旱莲草10g，女贞子10g，生地10g，川芎5g，7剂。
二诊：诉服上方4剂后身痒加重，余症同前，肝功能TBiL76.9μmol/L，ALT75U/L，ALPU/L，GGT60U/L。处方：茵陈10g，栀子10g，大*5g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，茜草10g，紫草10g。3剂后复诊。
三诊：诉身痒等症好转，效不更方。后复诊两次，守上方略加减治疗后，患者告之，已于年2月15日，喜得一子。现身微痒，身目小便不*，口干，大便偏干，日行1次，乳汁较少。舌红少苔，脉细弦滑。肝功能TBiL94μmol/L，余皆复常，处方：沙参15g，麦冬15g，桑叶10g，茵陈10g，栀子10g，大*6g，玉竹10g，花粉10g，玄参15g，生地15g，旱莲草15g，女贞子15g，通草6g，王不留行10g，路路通10g
服药14剂后，身痒已除，查肝功能均示正常，前方继服14剂，以善其后。
传承—中医学术
交流—临床经验
创新—衷中参西
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