独
处
藏
奸
病历介绍
李某，女，76岁，
年4月30日首诊：
患者以“胃疼20年余”为主诉就诊。
现症：胸腹背窜痛，时轻时重，大便3-4日一行，质干，纳呆，食欲不振，眠欠佳，凌晨2-3点易醒，牙龈易出血，小便调，汗多。
彩超检查结果如下：
CT结果如下：
舌质红，苔薄，脉寸关浮。
处方：生姜泻心汤加减。
生半夏30g*连3g*芩15g
干姜10g炙甘草10g人参10g
瓦楞子30g茯苓20g白术15g
炒神曲20g
生姜6片大枣3个为引
二十付，日一付，水煎服，饭后温服。
年5月21日二诊：效可，胃疼缓解，纳增，出汗减轻。
现症：口干、咽干，食后口酸，右胁肋后背疼，大便未见明显变化，仍便干，3日一行，色黑，心烦易燥，眠可，喜叹息。舌质红，苔薄，脉弦。
生半夏30g*连3g*芩15g
干姜15g炙甘草10g人参10g
瓦楞子30g茯苓20g莪术20g
小茴香20g炒神曲20g白芨6g
生姜6片大枣3个为引
二十付，日一付，水煎服，饭后温服。
年6月11日三诊：
效平，诸症同前。舌质红，少苔，脉弦滑。
处方：大柴胡汤加减
柴胡25g大*15g枳实30g
*芩15g生半夏30g白芍15g
小茴香30g人参10g瓦楞子30g
生麦芽20g
生姜6片大枣3个为引
二十付，日一付，水煎服，饭后温服。
年7月30日四诊：效可，胸闷乏力减轻，后背、胁肋偶有窜痛，纳增。现症：口干口黏，汗多，大便未见明显变化，便干如前，排便不顺畅，小便可。
复查结果如下：
舌质淡红，少苔，脉弦滑。
处方：大柴胡汤加减
柴胡25g大*20g枳实30g
*芩15g生半夏30g白芍15g
小茴香30g生麦芽20g瓦楞子30g
人参10g天花粉15g炒王不留行30g
生姜6片大枣3个为引
三十付，日一付，水煎服，饭后温服。
按语
患者初诊时CT诊断疑似胰腺占位，经过3个月的中药治疗，复查结果显示：胰腺未见明显异常，原占位病变消失，效果令患者异常兴奋。中医贵在辨证施治，辨证准确，效如桴鼓。中医传承至今，是因为它有确切的疗效，总能为患者找到生的希望。
初诊：患者形体消瘦，面色暗红，纳呆，胸腹背窜痛，大便干，牙龈易出血，这一系列的症候群，辨证为中焦阻塞，升降失常。中焦是升清降浊的场所，中焦阻塞，气机抟聚，则胸背腹窜痛，胃痛。清气不能上升，郁而化火，则牙龈出血。浊气不降，大便干涩难行。故予生姜泻心汤辛开苦降、宣畅中焦、散水消痞，胃疼等症状缓解。
二诊脉弦，辨证偏于少阳阳明的气机不畅，故再服生姜泻心汤则效平。
三诊改用少阳实证的大柴胡汤加味，效果立竿见影。《素问·六元正纪大论篇》“*帝问曰：妇人重身，*之何如？岐伯曰：有故无损，亦无损也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”大积大聚之故，有是故而用是药，有病则病受之，病人亦无损也。临床遇到体形消瘦之人，我们往往从补着手，恐其不耐攻。很多医家提出大柴胡汤用于体质肥胖之人。然而法无定法，患者虽形体消瘦，但精神尚可，脉是弦滑，实邪壅盛，正是“大实有羸状”。就诊之时，患者胃脘部疼痛难以坐立，卧于诊疗床，表情痛苦，此时此景正与条文吻合，“太阳病，过经十余日，反二三下之，……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”故改用大柴胡汤加减，该方治疗半表半里的阳实证，重用柴胡为君药，配臣药*芩和解清热，以除少阳之邪。枳实、大*通下瘀滞，白芍亦有缓通之效。整体起到和解少阳，内泻热结的功效。因患者年龄大，身体稍虚，加人参顾护元气，扶助正气驱邪外出。
独处藏奸，医生于临床明察秋毫，善于发现“独”的迹象，特别是见到某些不合逻辑、乖违常情的特异性脉证，每每蕴藏着病机的安危，医生更应慧眼独具，心思独到，细审底蕴，不可掉以轻心。此病案中患者形体消瘦，但脉象弦滑，目中有神，邪气旺盛，正气尚可，此时便应当下则下，以免闭门留寇。
疾病的痊愈令患者家属既惊又喜，觉得不可思议，但是中医不是根据肿瘤病名进行辨证，而是根据疾病的发展规律、病因病机辨证施治。此胰腺癌治愈虽然惊奇，亦在中医思维的意料之中，正如医圣张仲景真知灼见：虽不能尽愈诸病，庶可以见病知源。
注:陈舒婉整理。
中易堂国医馆
坐诊医师：臧云喜
坐诊时间：周五全天、周六上午
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