不寐十年，耳鸣一周
诊断现场
患者曹某，女性，42岁，因“反复失眠10年，伴耳鸣1周”于年8月28日初诊。
患者10年前因工作精神压力大，开始出现失眠，表现为入睡困难，多梦，易醒，晨起神疲、乏力、头晕。医院就诊，予中西医治疗后症状无明显缓解。近10年反复发作，平素以自行调节情绪为主，未长期服用安眠药。偶有右侧耳鸣，声小，持续数分钟自行消失，曾至外院五官科就诊，排除颈椎病及五官科实质性病变。1周前患者劳累后开始出现双侧耳鸣耳胀，如有蒙蔽感，听力下降，呈进行性加重，以右侧为重，情绪焦虑，遂来诊。
刻下：面色少华，情绪焦虑，眠差，表现为入睡困难，多梦，易醒，醒后疲倦，头昏，双侧耳鸣耳胀，如有蒙蔽感，影响听力，以右侧为重。平素时有心悸、胸闷，劳累及失眠后可诱发和加重。时有右侧肩颈不适，僵硬酸痛，手臂偶有麻木。时有眼睛干涩。平素月经周期规律，月经量偏多，有血块，色暗，质稠。纳欠佳，饮食无味，大便正常，小便清长，夜尿2~3次/晚。舌淡胖嫩，苔薄*，边有齿痕，脉沉弦。
问
本例患者迁延失治，诸证繁杂，如何抓主要病机？
李赛美教授
不寐的病机的确相当复杂，其根本病机在于外邪侵袭、情志失常、饮食不节、体虚劳倦等原因所致心神失摄而成不寐。
该患者失眠是情志失常引起，而精神压力大、劳倦是长期失眠的重要原因。对于情志失常，肝气郁滞贯穿发病过程的患者，在临床上我多选用柴胡剂。对于该患者选用小柴胡汤加减，主要原因是患者长期失眠，情绪烦躁焦虑，多有肝郁气滞，郁久化火。小柴胡汤出自《伤寒论》，其病因病机为：邪入少阳，胆火内郁，枢机不利。其病机相合。此外也应考虑到患者当前为耳鸣耳胀所苦，从《伤寒论》原文条可知：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”少阳中风是指少阳感受风邪。风性为阳，而少阳主火，故少阳中风症状表现出风动火炎，循经上扰，可见口苦，咽干，目眩，两耳无所闻，胸中满而烦等。刚好与此患者症状相合。
此外，结合患者年龄，阳明脉衰是重要病机。根据《素问·上古天真论》曰：“女子，五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”加上长期肝郁气滞，日久乘脾，脾虚症状明显，故见纳欠佳，饮食无味症状。阳明脉衰，气血生化不足，脏腑经络失养，故见心悸、头昏、肢麻。脾胃虚弱，痰湿内生，故见胖大舌、齿痕舌。治疗时多加补气生血、健脾益胃之品。至于月经量多，夹血块，与肝脾有关。肝郁气滞犯脾，脾虚致气虚，气滞气虚致血瘀，气虚失统摄，血瘀使新血不得归经，致月经过多。故选用《金匮要略》当归芍药散。当归芍药散在《金匮要略》中原文为“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成，以方测证，可知本方病因病机为：肝郁脾虚，血瘀湿滞。与本例患者病机相合。
方拟“小柴胡汤合当归芍药散合麻*附子细辛汤”，处方如下：
柴胡10g，*芩10g，生姜10g，法半夏10g，*参30g，大枣10g，当归15g，炙甘草6g，川芎15g，赤芍30g，茯苓50g，泽泻30g，白术15g，细辛10g，桂枝10g，炙麻*10g，熟附片10g（先煎），葱白9根（自备）。
5剂，日1剂，水煎取汁mL，分2次温服。
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二诊：9月5日患者复诊，诉上方4剂后耳鸣耳胀症状消失，情绪改善，心悸头昏均好转。失眠稍改善，仍呈不易入睡，多梦易醒。颈肩酸痛不适及手臂麻木同前，眼睛干涩改善。纳可，大便正常，夜尿2~3次/晚，精神欠佳，舌淡胖嫩，苔薄白，边有齿印，脉沉弱。
失眠病机总属阴虚阳亢，阳不入阴，阴阳不和。治疗以调和阴阳，重镇安神，养肝活血，健脾化湿为法。方拟“桂枝加龙骨牡蛎汤合当归芍药散”，处方如下:
桂枝10g，大枣10g，生姜10g，生牡蛎20g（先煎），茯苓50g，泽泻30g，赤芍10g，生龙骨20g（先煎），苍术15g，当归10g，川芎10g，炙甘草6g，葛根60g，威灵仙30g，远志10g，春砂仁6g（后下），胆南星10g，仙灵脾30g.
5剂，日1剂，水煎取汁mL，分2次温服。
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问
不同中医家从不同角度理解不寐。从六经辨证，本例患者属于少阳经病变，治疗上以小柴胡汤加减；从脏腑辨证，本例患者属于肝郁化火兼心脾两虚，可以用龙胆泻肝汤合归脾汤化裁吗？
李赛美教授
有一定道理。我常常鼓励学生，在临床上遇见的任何一种疾病要从不同角度思考，如脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证角度。不同医者从不同辨证体系、不同病机认识疾病，其证不同，方也不同。
本例患者从脏腑辨证角度考虑，当属肝郁化火兼心脾两虚。
①患者长期不寐，心情急躁，肝疏泄失职，肝气郁结则见胸闷；肝郁日久化火，肝火上炎可见头昏耳聋；火热伤津，则见目涩；肝火旺盛，肝不藏血，肝疏泄太过则见月经量多。
②肝气日久乘脾，故见面色少华，纳欠佳，饮食无味等脾虚症状。脾虚气血生化不足，心气血阴阳亏虚，故见不能充养心神，故见心悸、头晕。阳明脉衰，痰湿内生，故见胖大舌、齿痕舌。不寐迁延日久，心主神明功能失常，则心神不安，患者出现失眠，多梦等症状。
张仲景在《伤寒论》中曾曰：“观其脉证,知犯何逆，随证治之。”温病大师喻嘉言说过“有是证用是方”，可知“辨证论治”是中医临床的精粹。只要抓住主要的、根本的病机进行治疗，无论采用何种辨证方法，都可获效。
问
麻*附子细辛汤功效为助阳解表，常用于素体阳虚外感风寒表证。但初诊时患者无表证，为何选用麻*附子细辛汤？
李赛美教授
该患者饱受耳鸣耳胀之苦，是正不胜邪、邪气留在体内的结果。邪气已存于体内，应赶快找到邪气出路，祛邪外出。给邪出路一定要顺势，顺势一定要遵“道”而行。耳鸣耳胀，病位在耳，为头为外，当属于表。《素问·至真要大论》有“其在皮者，汗而发之”，使邪气从外而解，故以麻*附子细辛汤中麻*解表祛邪，附子温阳鼓邪外出，细辛性善走窜，通彻表里。配合小柴胡汤合当归芍药散，内外兼调，则气血调和，耳鸣耳胀自消。
问
葱白临床少用，初诊用葱白道理何在？
李赛美教授
葱白辛温，有发散解表，通阳散结之效。《本草经疏》有云：“葱，辛能发散，能解肌，能通上下阳气。故外来怫郁诸证，悉皆主之……”该患者耳鸣耳胀，有蒙蔽感、情绪焦虑、入睡困难，根本原因就是肝气郁结，气郁导致阳郁，因而加入葱白沟通全身之阳气，通阳解郁。再者，用葱白也有白通汤的寓意。白通汤出自《伤寒论》条：“少阴病，下利，白通汤主之。”白通汤主治脾肾阳虚，阴盛阳绝之证，以葱白宣通上下阳气。从上可知，葱白辛润利窍，且可通气，可作用于耳络，使气顺血调，则耳鸣耳胀症状消失。
问
临床茯苓常用剂量为10～30g，初诊重用茯苓50g是何考究？
李赛美教授
考虑到患者年龄和症状，重用茯苓。患者有饮食无味，食少，心悸失眠症状，加上患者舌苔脉象均为脾虚水湿内生之象，故重用茯苓利水渗湿以健脾，且茯苓有宁心安神之效。《本草衍义》：“茯苓茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”
问
二诊患者已无耳鸣耳胀，主诉仅为不寐，为何选用桂枝汤？
李赛美教授
在我看来，从伤寒六经辨证角度，不寐的基本病机就是营卫不和，阴阳失调。从《灵枢》可知：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，故昼精而夜寐……卫气昼日行于阳，夜半行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，阳气盛，则寤矣。”《内经》认为生理情况下营卫二气有规律的运行，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，从而产生正常睡眠周期。可知营卫二气参与睡眠调节。若邪气客于人体，则卫气奋起抗邪于外，不能入于阴分，故见不寐。
桂枝汤中以桂枝为君，解肌发表，外散风寒，又有芍药为臣，益营敛阴，调节营气与卫气不和。《金匮要略论注》中徐彬言：“桂枝汤，表证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气调阴阳。”许多疾病在其病变过程中，多可出现营卫、气血、阴阳失调的病理状态，可选用桂枝汤调和营卫、气血、阴阳。该患者失眠，为阴阳不和，颈肩酸痛、手臂麻木为气血不和，故选用桂枝汤。桂枝汤通过适当加减，可用于调理五脏气血阴阳。如桂枝汤倍芍药加饴糖之小建中汤，可调和肝脾阴阳气血，用于中焦虚寒，肝血不足，肝木乘脾之急腹痛；桂枝汤去白芍加人参、生地*、麦冬、麻仁、阿胶之炙甘草汤，可调心之气血阴阳，用于心血虚、心阳虚之心悸等。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
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